Дифференциальная диагностика анемии на основе лабораторных исследований. Современные протоколы
Анемии - большая группа заболеваний, характеризующихся снижением количества эритроцитов и гемоглобина, или одного из этих показателей в единице объема крови, которое отражается на качестве жизни человека и часто приводит к развитию осложнений, которые могут представлять угрозу жизни. Организму свойственны физиологические потери железа с мочой, желчью, калом, слущивающимися клетками слизистой кишечника, с потом, при стрижке.
Анемия (“малокровие”) в условном переводе с греческого - это снижение количества гемоглобина, проявляющееся уменьшением его концентрации в единице объема крови. [1]
Выявленные отклонения от референтных величин должны быть засвидетельствованы в 1-2 повторных анализах. Точную причину патологии может выявить только лечащий врач. Независимо от фактора, спровоцировавшего нарушения, постепенно у больных проявляются следующие проблемы:
- быстрая физическая и интеллектуальная утомляемость;
- плохой сон, могут сниться кошмары;
- может появиться сильная одышка, часто даже в спокойном состоянии;
- нарушается концентрация внимания;
- ухудшается кратковременная память;
- может значительно снизиться аппетит;
- кожа становится бледной, под глазами могут появиться круги синего или серого цвета;
- из-за недостатка гемоглобина кожные покровы иссушаются, могут появиться небольшие ранки;
- волосы и ногти становятся бледными, тусклыми и ломкими
- Вследствие кровопотери на почве усиленного кроворазрушения, в связи с нарушением кровообразования;
- По степени тяжести, взяв за основу уровень гемоглобина, различают анемии легкой, средней и тяжелой степени.
- количество и размеры эритроцитов;
- все эритроцитарные индексы;
- осмотическая резистентность мембраны эритроцитов;
- их средний объем;
- количество и степень зрелости ретикулоцитов;
- количество и морфология лейкоцитов
Гематологические анализаторы не заменяют, а дополняют и расширяют ранее разработанные алгоритмы обследования, обеспечивают врача стандартизованными показателями независимо от индивидуальной интерпретации исполнителя анализа. Преимущества автоматического гематологического анализатора не упраздняют микроскопическое, морфологическое исследование мазка периферической крови и костного мозга. При выявлении атипичных клеточных популяций при автоматическом анализе гемограммы (бласты, варианты лимфоцитов и др.) срочный морфологический анализ мазка крови обязателен. Разнообразие и сложность информации автоматизированного гематологического исследования требуют грамотного, профессионального его анализа и интерпретации полученных результатов. Сопоставление показателей гемограммы с иммунохимическими и биохимическими показателями в сыворотке крови (железо, ферритин, трансферрин, витамин B12, фолат, антитела к внутреннему фактору Касла, эритропоэтин, лактатдегидрогеназа, билирубин) в первый же день обследования больного с анемией позволяют разобраться в ее причинах. Мониторинг этих показателей обеспечивает контроль адекватности терапии и обоснования необходимой ее коррекции.
Микроскопы
HumaScope Classic HumaScope Advanced HumaScope Premium
Алгоритм дифференциации анемии по эритроцитарным индексам
В основе алгоритма дифференциальной анемии лежат результаты, получаемые на гематологических анализаторах эритроцитарных индексов.
Дифференциальная диагностика анемии хронических заболеваний и железодефицитной анемии
Наиболее частые причины железодефицитной анемии
Хроническая кровопотеря:
Кровопотеря у женщин:
- Меноррагии, метроррагии, роды
- Язвенная болезнь
- Язвенный колит
- Опухоли, полипы
- Геморрой
- Дивертикулез
- Глистные инвазии (анкилостоматоз)
- Варикозное расширение вен пищевода
Кровопотеря в замкнутые полости:
- Гломические опухоли
- Изолированный легочной сидероз
- Наличие эндометрических полостей не связанных с полостью матки
- Беременность
- Лактация
- Быстрый рост в пубертантном периоде
- Растительно-молочная диета
Причины дефицита у детей:
- Недоношенность
- Многоплодие
- Искусственное вскармливание
- Быстрый рост
- Инфекции
Донорство:
Нарушение транспорта железа:
- Наследственная атрансферринемия
- Приобретенная гипотрансферринемия (нарушение белково-синтезирующей функции печени)
- Хронический антерит
- Резекция тонкой кишки, желудка
- Лямблиоз
- Глистные инвазии
Заместительная терапия рекомбинатным эритропоэтином:
- хроническая почечная недостаточность
- анемии хронических заболеваний
- мелодиспексический синдром
Для дифференциальной диагностики ЖДА и АХЗ используется тест- определение растворимых трансферриновых рецепторов (STFR). Железодефицитная анемия сопровождается усилением синтеза трансферриновых рецепторов, экспрессии их на поверхности клеток и их увеличенным освобождением в крови, где определяется их содержание.
Схема лабораторного обследования больных гемолитической анемией
Алгоритм лабораторного обследования больного для установления окончательного диагноза
Результаты исследования уровня гемоглобина и клеточного состава венозной крови с оценкой морфологических параметров клеток, гистограммы распределения клеток по объему, полученные на гематологическом анализаторе, позволяет установить характер и причины анемии и определить направление дальнейшего обследования пациента для установления окончательного диагноза. Современные технологии позволяют сделать это быстро. Комплексная лабораторная диагностика обеспечивает не только выработку четкого алгоритма клинического и инструментального обследования, но и возможность последующего рационального регулирования лечения. Этой цели служит алгоритм скрининга анемии, включающий помимо полной гемограммы, полученной на гематологическом анализаторе, иммунохимические (иммунохимический анализатор) и биохимическое (биохимический анализатор) исследования крови.
Исследуются:
- Развернутая гемограмма с оценкой показателей размера эритроцитов (MCV) в сравнении со средним размером клеток красного ряда (MSCV), насыщенности их гемоглобином (Fe MCHC), определением количества ретикуляцитов и индекса их зрелости (IRF), оценкой количества тромбоцитов и их размеров (MPV) – что важно при контроле выраженности кровоточивости, как одной из причин анемии. Обязателен контроль среднего размера нейтрофилов и моноцитов для исключения макроцитоза, обусловленного возможно скрытым дефицитом витамина B12 и фолиевой кислоты.
- При выявлении макроцитоза- обязательно исследование уровня витамина В12 и фолиевой кислоты сыворотки крови.
- Биохимическое исследование крови, включающее определение уровня сывороточного железа, трансферрина, ферритина, показателя остроты воспалительного процесса (C- реактивного белка) или интерлейкинов (IL-6).
- При выявлении высокого уровня ферритина и нормального (или сниженного) уровня сывороточного железа необходимо исследование активности эритропоэтина сыворотки, концентрации витамина В12 и фолиевой кислоты.
- Больных, имеющих дефицит витамина В12, необходимо обследовать на наличие антител к внутреннему фактору желудка (для исключения нарушения всасывания витамина В12), который иногда усиливает продукцию антител.
- Исследование концентрации ферритина сывороточного железа, уровня гемоглобина и количества эритроцитов необходимо проводить в динамике в ходе терапии для мониторинга адекватности и эффективности выбранной терапии.
- Исследование желудка и кишечника методом эндоскопии;
- Расширенное обследование периферической крови;
- Миелограмма, процедура экстренно необходима в случае тяжелой стадии анемии для уточнения диагноза;
- Общий анализ мочи;
- Анализ крови на биохимию, позволяющая определить уровень билирубина, мочевины, креатинина, железа, электролитов, белка в крови, трансферрина и некоторых других показателей;
- Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза, почек и печени;
- Электрокардиография, флюорография, консультации специалистов (эндокринолога, гастроэнтеролога и др.);
- Анализ кала на скрытую кровь, яйца гельминтов.